املي بالله
نائبة المدير العام
تحضير محاليل التغذية الوريدية
مكوّنات التغذية الوريدية.
الأدوار والمسؤوليات.
التحضير اليدوي مقابل التحضير الآلي.
محاليل التغذية الوريدية مُسبقة المزج.
إدارة التغذية الوريدية.
مكوّنات التغذية الوريدية.
يُقصد بالتغذية الوريدية، الإمداد بالعناصر المُغذية اللازمة عن طريق الوريد للمرضى الذين لا يمكنهم تحمل التغذية عن طريق الفم أو أنبوب التغذية لفترة زمنية طويلة، كالمُصابين بالتهاب البنكرياس الشديد، أو مُتلازمة الأمعاء القصيرة short-bowel syndrome ، أو الإنتانات المعوية المُتفاقمة (المُستفحلة)، أو الناسور الهضمي gastrointestinal (GI) fistulae، كذلك في الحالات الحرجة، والمواليد ذوي الأوزان المنخفضة، ومرضى السرطان الذين تُجرى لهم زراعة النقي (النسيج المُكون للدم) hematopoietic cell transplantation.
وتُعطى التغذية الوريدية عبر أحد الطريقين التاليين:
عن طريق وريد محيطي صغير حيث يُحقن المحلول من خلال قثطرة وريدية خاصة بالتغذية وتُسمى التغذية الوريدية المحيطية .
عن طريق وريد مركزي كبير مثل الوريد الأجوف العلوي superior vena cava حيث تُثبت فيه القثطرة، وتُسمى التغذية الوريدية المركزية.
تُقسم مكونات التغذية الوريدية كالتالي:
1- العناصر الغذائية كبيرة الحجم Macronutrients وهي:
§ الكاربوهيدرات على شكل دكستروز.
§ البروتينات على شكل حموض أمينية.
§ الشحوم على شكل شحوم ثلاثية.
2- العناصر الغذائية صغيرة الحجم Micronutrients وهي:
§ الشوارد.
§ الفيتامينات.
§ العناصر الزهيدة.
3- السوائل وتكون على شكل ماء: ويجب أخذ حالة السوائل عند المريض بعين الاعتبار عند إعطاء التغذية الوريدية.
الدكستروز: أكثر أنواع الكربوهيدرات استعمالاً في تحضير التغذية الوريدية، ويتراوح تركيز محاليل الدكستروز المُستعملة ما بين 10% إلى 70%. أما تركيز الدكستروز النهائي في محلول التغذية الوريدية فيتراوح ما بين 5% إلى 30%. ويوفر الدكستروز الوريدي طاقة مقدارها 3,4 وحدة حرارية (كيلو كالوري) / 1 غرام.
البروتين: يتوفر على شكل محاليل بلورات الحموض الأمينية. وتؤمّن المصانع محاليل وريدية مؤلفة من مزيج من الحموض الأمينية الأساسية وغير الأساسية، مثال الأمينوزين Aminosyn ، والفري أمين3 freAmineIII للكبار، والتروفامين TrophAmine للأطفال. وهي متوفرة بتراكيز تتراوح بين 3,5% إلى 20%، ويمكن أن تحتوي على الشوارد أو تكون خالية منها. وتقدم الحموض الأمينية الوريدية طاقة مقدارها 4 وحدات حرارية / 1 غرام.
الشحوم: تتوفر عادة على شكل مُستحلبات ذات أساس زيتي مُكون من زيت الصويا أو زيت عبّاد الشمس والصويا معاً. وتحتوي هذه المُستحلبات بشكل أولي على سلاسل الحموض الدسمة الطويلة التالية :حمض اللينولييك linoleic وحمض اللينولينيك linolenic. وتُنتج هذه المُستحلبات الوريدية مقدار من الطاقة يختلف بحسب تركيزها كالتالي:
المُستحلب بتركيز 10% يُعطي 1,1 وحدة حرارية / 1 ملل . والمُستحلب بتركيز 20% يُعطي 2 وحدة حرارية / 1 ملل، والمُستحلب بتركيز 30% فيعطي 2,9 وحدة حرارية / 1 ملل.
تتوفر هذه المُستحلبات في الولايات المُتحدة الأمريكية تحت مسميات تجارية مُختلفة مثل الإنتراليبيد Intralipidوالليبوزين 2 Liposyn II والليبوزين 3 Liposyn III. ونتيجة للقلق الذي يُُسببه استعمال هذه المُستحلبات المُستعملة في الولايات المُتحدة الأمريكية والمكونة من سلاسل الشحوم الثلاثية الطويلة والتي يُعتقد بأنها كابتة للمناعة immunosuppressive، يجري البحث عن بدائل لها. تتوفر البدائل ذات سلاسل الشحوم الثلاثية المتوسطة وزيت الزيتون في أوروبا والتي قد تتمتع بميّزات مناعية واستقلابية.
الشوارد: تتضمن عادة الصوديوم، والبوتاسيوم، والمغنيزيوم، والكالسيوم، والفوسفور والكلورايد والأسيتات.
الفيتامينات: تُضاف عادة إلى محاليل التغذية الوريدية وتتألف عادة من مجموع 12 أو 13 فيتامين أساسي. أُعيدت حديثاً صياغة عدد الفيتامينات الموجودة في أكثر المُستحضرات التجارية بناءً على إرشادات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDA. والتغير اللافت للانتباه هو إضافة فيتامين ك vitamin K إلى أكثر المُستحضرات الوريدية المتوفرة في الأسواق والخاصة بالبالغين.
العناصر الزهيدة: الزنك، والكروميوم، والمنغنيز، والنُحاس، هي العناصر الزهيدة الأربعة الأكثر استعمالاً في التغذية الوريدية. يُمكن إضافة السيلينيوم، ولكن ذلك لا يشمل المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية لفترة قصيرة. تتوفر في الأسواق مُستحضرات تحتوي على مجموع العناصر الزهيدة الأكثر استعمالاً.
قد تحتوي محاليل التغذية الوريدية على مواد أخرى غير غذائية كالأدوية مثلاً ، ومن بين الأدوية التي يُمكن إضافتها الهيبارين Heparin، والإنسولين Insulin، والرانيتيدين Ranatidine والحديد Iron.
الأدوار والمسؤوليات.
تبقى مسؤولية تحضير محاليل التغذية الوريدية مَنوطة بقسم الصيدلية، فليس هناك من هو أكثر جدارة من الصيدلي للقيام بهذه المهمة من ناحية العلم بالنواحي الفيزيائية والكيميائية لهذه المحاليل من جهة، ومُتطلبات تقنية العقامة aseptic technique الخاصة بها من ناحية أخرى. وفي الواقع، نشر دستور الأدوية الأمريكي مؤخراً في الفصل 797 تحت عنوان " التركيب الصيدلاني للمستحضرات المعقمة "Pharmaceutical Compounding--Sterile Preparations" " مما يُؤكد على دور الصيدلي في التحضير الصحيح والآمن لأدوية الحقن.
يتحمل قسم الصيدلية مسؤولية تحضير محاليل التغذية الوريدية التي يجب أن تكون:
§ مُلائمة للمريض من الناحيتين العلاجية والصيدلانية.
§ غير مُلوثة بالجراثيم والبايروجينات (مولدات الحُمى) pyrogens.
§ خالية من الدقائق (الجسيمات الصغيرة) والمواد السّاّمة غير المقبولة.
§ صحيحة التحضير.
§ صحيحة التعريف (تُكتب لصاقة تحتوي على جميع المعلومات الخاصة بتعريف المريض ومحتويات المُستحضر)، والتخزين، والتوزيع (تصل إلى المريض الصحيح في الوقت الصحيح).
يتوجب على قسم الصيدلية تطوير السياسات والعمليات الخاصة بتحضير محاليل التغذية الوريدية، وتدريب الكادر وتقييم الكفاءات، وصيانة الأجهزة، وأهم نقطة هي مراقبة العملية من ناحية العقامة والجودة النوعية وإجراء الاختبارات اللازمة، بغض النظر عن التقنية المُعتمدة في التحضير يدوية كانت أم آلية.
يمكن تلخيص دور الصيدلي ومسؤولياته في تحضير محاليل التغذية الوريدية كالتالي:
التحضير أو التركيب أو المزج Compounding: يقوم فنّي الصيدلة عادة بهذه المهمة، وفي بعض المؤسسات الصحية يقوم بها الصيادلة وتتضمن:
§ إدخال المعلومات المكتوبة في الأمر الطبي (الوصفة) الخاص بالتغذية الوريدية إلى الحاسوب الخاص بالتغذية الوريدية TPN order entry computer ( نظام حاسوبي خاص يقوم بتحويل كميات المواد الغذائية الواردة في الوصفة من أوزان وكيلوكالوري إلى أحجام أي ميلليترات). تدقق الحسابات المطبوعة على الورقة التي تصدر عن الحاسوب بواسطة صيدلي مُرخص آخر. كما يُصدر الحاسوب اللصاقة التابعة لنفس الوصفة ويقوم الصيدلي بتدقيقها مُقابل الأمر الطبي قبل التجهيز.
§ تحضير العناصر الغذائية صغيرة الحجم ( الشوارد، ومحاليل العناصر الزهيدة، والفيتامينات، والأدوية الأخرى إذا لزمت) في المحاقن (سيرينجات) يُميز كل واحد منهم بواسطة لُصاقة خاصة يُكتب عليها تاريخ التحضير، وتاريخ انتهاء الصلاحية والتوقيع.
§ تحويل الكميات المطلوبة من العناصر الغذائية كبيرة الحجم (الدكستروز والحموض الأمينية والماء) إلى الكيس الخاص بالتغذية الوريدية. إذا كان النظام الآلي هو المُستعمل عندها يقوم الفنّي بتجهيز جهاز الخلط حسب إرشادات المُصنع. ويتأكد الصيدلي دائماً من عملية التجهيز الأولية لجهاز الخلط.
التدقيق Checking: يقوم بها الصيدلي دائماً وتتضمن:
§ تدقيق هوية المواد المُستعملة والتحقق من كمياتها وذلك مُقابل الوصفة الأصلية واللصاقة المُجهزة.
§ التحقق من المحاليل المُستعملة لحل المواد والتأكد من التركيز الناتج، والمعلومات الواردة على اللصاقة مثل معدل الحقن ومدة الثبات والمعلومات الخاصة بالمريض.
§ فحص المُنتج النهائي للتأكد من سلامة الوعاء وخلوه من التسريب، وخلو المحلول من العكر أو الأجسام الدقيقة، وصفاء لونه، وعدم وجود أي مظهر من مظاهر التنافر الذي قد يحدث بين المواد المستعملة في المزيج.
§ وأهم أمر في عملية التدقيق هو التحقق من تطبيق العاملين لتقنيات العقامة أثناء التحضير حسب الأصول.
ملاحظة: يجب أن يتبع العاملون دائماً التعليمات الواردة في كتاب السياسات والعمليات الخاص بتحضير المُستحضرات المُعقمة.
التحضير اليدوي مقابل التحضير الآلي
تطور تحضير محاليل التغذية الوريدية عبر السنوات السابقة من استعمال تقنيات يدوية إلى التقنيات الآلية. اعتمد الصيادلة في السابق في نقل الأحجام الكبيرة من المحاليل المستعملة في تكوين المزيج مثل الدكستروز والحموض الأمينية والماء والمُستحلبات الدسمة (العناصر الغذائية كبيرة الحجم) من وعاء إلى آخر على الجاذبية، بينما كانت المكونات ذات الأحجام الصغيرة مثل الشوارد والفيتامينات والعناصر الزهيدة والأدوية الأخرى (العناصر الغذائية صغيرة الحجم) تُسحب في سيرينجات ثم تُضاف يدوياً إلى المحلول.
تستغرق هذه التقنية اليدوية وقتاً وجهداً كبيرين، وتنطوي على احتمال كبير لخطر التلوث حيث أن الاستعمال المُتعدد لزجاجات المحاليل، والأدوات، والمحاقن (السبرينجات)، والإبر وغيرها ، يمكن أن يؤدي إلى تلوث عرضي للمُستحضر النهائي بأشكال متعددة كالتلوث بالجسيمات المطاطية الدقيقة الناتجة عن الدخول المتكرر للإبرة في القوارير ذات الأغطية المطاطية، أو الجراثيم أو المواد الأخرى.
أدّى ظهور تقنية التحضير الآلية كبديل للتقنية اليدوية حديثاً إلى تحسن ملحوظ في دقة التحضير وتخفيف الجهد المبذول في خلط محاليل التغذية الوريدية. تتضمن الطريقة الآلية استعمال تقنية ضخ المحاليل إضافة إلى برنامج حاسوبي لمراقبة مضخة الخلط. ويتم ضخ المحاليل المُستعملة من حاوياتها الأساسية إلى الحاوية النهائية ( كيس أو زجاجة التغذية الوريدية) بحسب نظام الضخ المُستعمل الذي يعتمد إمّا على قياس الأحجام أو على قياس الأوزان. أما البرنامج الحاسوبي فيُستعمل لنقل المعلومات إلى جهاز الخلط وتعزيز إدارة برنامج التغذية الوريدية.