التخدير العام والموضعي

التخدير العام والموضعي
GENERAL & LOCAL ANAESTHETICS
المرجع : من محاضرات الدكتور رشاد محمد ثابت مراد


التعريف:
التخدير حالة من اللاوعي العكوس كافية لمنع استجابة المريض للإجراءات الجراحية.
-المخدر هو المادة التي تحدث مثل هذه الحالة.
تتميز حالة التخدير بما يلي:
- اللاوعي
- التسكين (الراحة من الألم)
- انعدام الحركة
- فقد الذاكرة.
بالإضافة إلى ذلك يجب أن تتصف المادة المخدرة المثالية بـ :
- إحداث تأثير سريع
و خفيف الوطأة و قابل للرجوع.
- لها هامش واسع من الاستخدام الأمن.
- تحدث استرخاء عضلي جيد.
- سميتها قليلة.


- الاستنشاق
مثل الهالوثان,أكسيد النتروز
- داخل الوريد
مثل ثيوبنتون الصوديوم


علامات ومراحل التخدير

Signs and stages of anaesthesia

• مرحلة التسكين:​

تبدأ مع الراحة من تسكين الألم وتنتهي بفقدان الوعي.

• مرحلة الإثارة:​

تبدأ مع فقدان الوعي وتنتهي بالتنفس المنتظم و فقدان الذاكرة، تعتبر خطيرة بسبب خطر الإقياء.
تبدأ بالتنفس المنتظم وتنتهي بتسارع التنفس.
شلل كلاًًًًًًًًًًًً من مركز التنفس والمركز المحرك للأوعية الدموية في النخاع الشوكي بالترافق مع السبات والموت.

الأدوية الملحقة بالتخدير العام
Adjunctive drugs for General Anaesathesia
هناك مواد تستعمل لتؤمن خواص إضافية مرغوبة:
1- المهدئات قبل التخدير: للإقلال من القلق وتسبب النوم في الليلة التي تسبق العمل الجراحي مثل البنزوديازبام.
2- المسكنات: تعطى الأفيونات لتؤمن التسكين قبل العمل الجراحي مثل المورفين.
3- الأدوية المضادة للكولين: لتقلل الإفراز و تمنع التنبيه المبهمي للقلب
4- المرخيات العضلية: تقلل من شد العضلات مثل السوكسينيل كولين.
آلية عمل المخدرات العامة
Mechanism of Action
تقوم المخدرات العامة بعملها عن طريق:

• زيادة عتبة التنبيه تجاه المثيرات.​
• إنقاص الفعالية العصبية.​
• حصار قنوات الصوديوم.​
• تثبيط مراحل النقل المشبكي بواسطة تفعيل مسارات قنوات شوارد البوتاسيوم و إحداث فرط استقطاب.​

المخدرات العامة الاستنشاقية

INHALATIONAL GENERAL ANAESTHETICS
تعطى المخدرات العامة الاستنشاقية على شكل غازات عن طريق التبخر
حيث أن جريان الغاز يسمح للأوكسجين و المخدر أن يملئا كيس يقوم من خلاله المريض بالاستنشاق، وأيضا يزفر المريض ثاني أكسيد الكربون إلى داخل الكيس.
ويجب أن يحوي مزيج الاستنشاق 20% على الأقل من الأوكسجين.
جهاز المخدر الاستنشاقي ← الفم ← الرئتين ← عبر الأغشية الرئوية ← تيار الدم ← نتيجة التوزع ← الدماغ + بقية الجسم (الاستخراج من الجسم) ← عبر السبيل التنفسي.

الحركيات الدوائية
Pharmacokinetics
أن عمق التخدير يعتمد على تركيز المادة المخدرة في الدماغ.
العوامل التي تحدد تركيز المادة المخدرة في الدماغ تتضمن تلك العوامل التي تؤثر على نقل المادة المخدرة من الرئتين إلى الدم ثم إلى الدماغ وهي نفسها التي تؤثر في استفاقة المريض (أي عودة الوعي).
هذه العوامل هي:

• خاصية انحلال المادة المخدرة:​

كلما كان الغاز المخدر أكثر انحلالاً في الدم كلما كانت كمية المخدر التي يجب أن تنحل في الدم أكبر


والعكس صحيح؛ فبالنسبة للمخدر الذي يمتلك خواص انحلال ضعيفة في الدم، يكون عدد أقل من جزيئاته كافي للحصول على الفعل المطلوب.

• تركيز المادة المخدرة في الهواء المستنشق:​

زيادة تركيز المادة المخدرة في الهواء المستنشق يزيد النسبة المنقولة منه للدم وهكذا يزداد معدل سرعة التأثير.

• التهوية الرئوية:
  
  التهوية الدقيقة (معدل وعمق) تحدد معدل زيادة ضغط الغاز في الدم الشرياني.​
• جريان الدم الرئوي :
  زيادة ناتج القلب وبالتالي زيادة التدفق الدموي الرئوي يخفف معدل ارتفاع ضغط الغاز الشرياني للمخدرات ذات القدرة العالية على الانحلال، وذلك نتيجة تعريض الغاز لحجم كبير من الدم. والعكس صحيح.
  ​
• ممال التركيز الشرياني الوريدي :​

امتصاص المادة المخدرة في مختلف انسجه الجسم يحدد تركيزها الوريدي، وبالتالي ممال التركيز الشرياني الوريدي.

تخلص الجسم من المخدرات الاستنشاقية
Elimination of Inhalational Anaesthetics:
إن معدل التخلص من المخدرات يتأثر بنفس العوامل التي تؤثر على امتصاصها
التدخلات الدوائية والعوامل الشخصية التي تؤثر على التخدير
Drug Interactions and Personal Factors That Influence Anaesthesia

• تأثير الوراثة :​

قد يسبب الهالوثان فرط حرارة وراثي عند الأشخاص المتحسسين

• الحمل :​

الحوامل أكثر تأثراً بكلّ من التخدير العام والموضعي، وربما تتعزز تأثيرات التخدير نتيجة تأثيرها المعروف على الستروئيدات مثل البروجستون.

• القلق :​

يخفض عتبة الألم، وبالتالي يزيد من متطلبات المادة المخدرة.

• الإجهاد :​

قد يؤدي إلى زيادة الإحساس بالألم.

التداخلات الدوائية Drug Interactions

• مثبطات الجملة العصبية المركزية:
  تخفض الأفيونيات من الاحتياجات المطلوبة من المادة المخدرة.
  ​
• منبهات الجملة العصبية المركزية:
  يزيد الأمفيتامين من الاحتياجات المطلوبة من المادة المخدرة.
  ​
• الكحول :
  أخذ الكحول قبل فترة وجيزة من التخدير قد يزيد من الاستثارة أثناء إيقاف المادة المخدرة, وقد يؤدي ذلك إلى حدوث تحمل للمادة المخدرة.
  ​

التصنيف Classification

المواد المخدرة الاستنشاقية تصنف إلى غازات، وسوائل طيارة

• الغازات الاستنشاقية المخدرة:​
• أكسيد النيتروز (غاز الضحك)​
• مخدر ضعيف ولكن مسكن قوي.​
• لا يصلح لوحده للقيام بالإجراءات الجراحية أو إحداث غياب كامل عن الوعي.​
• التأثيرات المعاكسة :​

التعرض الحاد: نشوة، ارتباك، فقدان الذاكرة، ونقص أكسجة

التعرض المزمن : تثبيط نقي العظم، اعتلال أعصاب محيطية
الاستخدامات:

• عامل محرض​
• يستخدم وحده لإجراءات بسيطة مثال:قلع الأسنان​
• تسكين الألم أثناء المخاض​
• مساعد لعوامل مخدرة أخرى​
• السيكلوبروبان:​
• يتميز بتأثير سريع واستفاقة مريض سريعة أيضاً.​
• غير مخرش, ولكن يمنع التنفس ويسبب بعض التسكين للألم.​
• ويؤدي إلى الاسترخاء العضلي بشكل جيد​
• الإيتيلين​
• المواد المخدرة السائلة الطيارة​
• دي إيتيل إيتر:​
• الاستخدامات: نادراً ما يستخدم لأنه قابل للاشتعال والانفجار. لكنه مخدر كامل يؤدي إعطاؤه لفقدان الوعي، فقدان الذاكرة، تسكين الألم، الاسترخاء العضلي والحصار العصبي العضلي​
• التأثيرات المعاكسة:​

مخرش للمجرى التنفسي

ويزيد من الإفرزات اللعابية والقصبية.

• المضاعفات التنفسية ما بعد الجراحة​

الغثيان والإقياء.

• ميتوكسي فلوران​
• أكثر المواد المخدرة الاستنشاقية فعالية​
• يؤدي إلى تسكين واضح للألم​
• يستقلب بشكل كبير في الكبد ويحرر الفلوريديون الذي يعتبر سام للكلية ويؤدي بعد الاستخدام المتكرر إلى فشل كلوي غير عكوس.​
• الهالوتان​
• كان يعتبر المخدر العام الأكثر استخداماً حتى وقت متأخر ولكن يحل الإيزوفلوران محله الآن.​
• غير قابل للاشتعال. غير مخرش ذو رائحة حلوة​
• يخفض الهالوتان من تقلصات الرحم.​
• السمية الكبدية : التعرض المتكرر للمركب يترافق مع ازدياد حدوث أضرار كبدية.​
• الإيزو فلوران​
• أكثر المواد المخدرة الاستنشاقية استخداماً .​
• يثبط التنفس.​
• يسبب ارتخاء عضلات الرحم الملساء.​
• إمكانية قليلة لإحداث التسمم الكبدي.​
• الإنفلوران​
• فعالية مخدرة.​
• يثبط التنفس​
• مضر للكبد كما أفادت التقارير​
• مكلف.​

المخدرات داخل الوريدية
Intravenous Anesthetics

• تتميز بفعل سريع بسبب القدرة المرتفعة لها على الانحلال بالدسم، وبالتالي الوصول إلى تراكيز دماغية عالية بوقت قصير.​
• تحدث عودة الوعي بشكل سريع بسبب إعادة التوزيع السريع من الدماغ إلى العضلات الهيكلية والنسيج الشحمي.​
• تستخدم أيضا للإجراءات البسيطة التي تتطلب تسكيناً للألم وتهدئة.​
• الباربيتورات قصيرة الامد:​
• ثيوبنتون​
• فعالة فموياً ولكن لا تستخدم بواسطة هذا الطريق، حيث تعطى وريدياً أو عن طريق المستقيم.​

الاستخدامات:

- من أجل العمليات الجراحية قصيرة الأمد
- في حالات الإصابة بالصرع .


التأثيرات المعاكسة والمضاعفات:
- فرط التألم.
- التثبيط التنفسي
- تشنج قصبي وحنجري.
مضاد الاستطباب :
- البورفيريا الحادة المتقطعة.
- أكثر فعالية من الثيوبنتون

- وأقل إحداثاً للتشنج القصبي

• المركنات​
• تسبب تهدئة المريض ولكنه يبقى واعياً وفاقداً للذاكرة ولا يشعر بالألم ومتعاون.​
• يمكن الحصول على هذه الحالة باستخدام البنزوديازيبينات أو الأفيونات​

ديازيبام (فاليوم)

ديازيبام، لورازيبام، ميدازولام
- هامش أمان كبير.
- يمكن استخدامها لقلع الأسنان، طب الأسنان الترميمي، التنظير، الفثطرة الوعائية، والإجراءات الجراحية البسيطة.
التأثيرات المعاكسة: تناقش في بحث المهدئات.

• الأفيونيات:​

- استخدمت الأفيونات كمسكنات قبل وبعد العمليات الجراحية وأيضاً أثناء التخدير.

فينتانيل، ألفينتانيل، سوفينتانيل
- يمكن استخدامها لأغراض تحريضية كمخدر عام مبدئي، في الإجراءات القصيرة الأمد. والعمليات الصغرى
- أو للمحافظة على حالة التخدير (بالتسريب المتواصل)
- التخدير الفصامي:
حالة من داء الجمده مثل الغيبوبة ، فقدان الذاكرة ، وليس استجابة لمحفزات مؤلمة او الى البيئة الخارجية,والمريض متعاون.يمكن احداثها بواسطة الكيتامين


الكيتامين:
يمكن اعطاءه وريديا او عضليا (مفيد في الاطفال)
-يسبب فقدان احساس عميق ، وفقدان الذاكرة ومستوى سطحي من النوم ولكن لا يحدث الاسترخاء العضلي العظمي.
استخدامات الكيتامين:
- مناسب لتضميد الحروق لدى الأطفال، والقثطرة القلبية و قلع الأسنان.
التأثيرات المعاكسة:
- ظهور ردود فعل
- أحلام غير سارّة
- هلوسة ، بكاء ، صراخ
مضادات الاستطباب:
- ارتفاع ضغط الدم
- ارتفاع الضغط داخل القحفي.

• يترافق استخدامه مع ارتفاع نسب حدوث الغثيان والإقياء​
• يعطى بالتسريب داخل الوريديللمحافظة على حالة التخدير أو الحصول على التركين​
• بروبانيديد​
• على عكس الباربيتورات فهو لا يسبب اختلاطات وعائية أو تموت نسيجي ولكنه يسب تفاعلات فرط تحسس وممكن أن يسب نوبات من الصرع​

المخدرات الموضعية

Local Anesthetics
التعريف

• المخدرات الموضعية هي عوامل تؤدي لفقدان إحساس عكوس في منطقة معينة من الجسم.​
• قطع الطريق على التوصيل العصبي من أجل التنبيه عن طريق سد (حصار) قنوات الصوديوم .​
• أول المواد المخدرة الموضعية كان الكوكايين استعمل من قبل
  Carl Koller عام 1884
  ​
• اللددوكايين هو الأكثر شيوعاً من بين المخدرات الموضعية.​
• تصنف المخدرات الموضعية إلى أميدات (مثل الليدوكائين) أو استرات (مثلا البروكايين).​
• تعتبر أيضاً أسساً ضعيفة توجد في سوائل الجسم على شكل شحنات.​
• يتم انتشارها عبر الأغشية الحيوية بوجود بيئة ذات باهاء قلوي.​
• تكون الأنسجة المصابة بالالتهاب حامضية عادة وذلك يعيق انتشار المخدرات الموضعية عبر الأغشية، وهكذا فإنها تكون اقل فعالية في هذه المناطق.​

الحرائك الدوائية:
الامتصاص:
الكثير من العوامل تؤثر ليس فقط على الامتصاص ولكن أيضاً على مدة تأثير المخدر الموضعي: وهي تتضمن

• التركيز​
• الحجم الذي تم حقنه​
• موقع التطبيق​
• الفعالية​
• الانتشار إلى مواقع بعيدة عن مكان الحقن​
• وجود المقبض الوعائي​
• استقلاب المخدر في مكان الحقن.​

الاستقلاب والإطراح:

• المخدرات الموضعية من زمرة الاستر تتحلمه ( تستقلب بواسطة الحلمهة) بشكل أسرع من الأميدية وبالتالي فهي أقل فعالية.​
• المستقلبات المنحلة في الماء تطرح عبر البو​

آلية عمل المخدرات الموضعية
Mechanism of Action of L.A
عملها:

تعمل المخدرات الموضعية على مستوى أغشية الأعصاب وتستثير الخلايا كهربائياً من أجل:

• زيادة عتبة التنبيه اللازم من أجل بدء عمل العصب.​
• إيقاف توصيل التنبيه على طول الألياف العصبية.​
• يكون فعل المخدر أكبر على الأعصاب التي يتم التأثير عليها بشكل متكرر أثناء التخدير.​
• الألياف العصبية الصغيرة بشكل عام تكون أكثر حساسية من الألياف الكبيرة لكن ليس دائماً.​

فترة التنخدير:

• تعتمد بشكل أساسي على فترة تعرض الأعصاب للمخدرات الموضعية.​
• جميع المخدرات الموضعية (ماعدا الكوكايين) إما أن تسبب توسع للأوعية أو ليس لها تأثير على دوران الدم في المنطقة​
• لذلك فإن المقبضات الوعائية مثل الأدرينالين تضاف إلى المخدرات الموضعية لتسبب التقبض الوعائي.​
• وذلك من أجل إقلال ورود الدم إلى موقع التطبيق, وبالتالي إقلال امتصاص المادة المخدرة​
• وبالتالي إطالة فترة عملها والإقلال من سميتها الجهازية.​

التأثيرات الجهازية:

• على الجهاز العصبي المركزي: تسبب المخدرات الموضعية القلق, الرعاش, العصبية.​
• على الجهاز العصبي المحيطي:​
• تثبط النقل المشبكي عند نقطة الوصل العصبي العضلي.​
• تخدير النخاع الشوكي يزيد من الحركة الحوية للسبيل المعدي المعوي​
• التخدير فوق الجافية أو الموضعي لا يؤثر بشكل جدّي على تقلصات الرحم أثناء المخاض.​
• على الجهاز القلبي الوعائي: المخدرات الموضعية ينقص قوة التقلصات القلبية وتنقص التحريض بالتالي الحصيل القلبي.​
• على الدم: الكميات الكبيرة من البريلوكائين تؤدي إلى تراكم نواتج استقلابه التي تحول الهيوغلوبين إلى ميثهيموغلوبين وبالتالي ازرقاق المريض مع خطورة كبيرة لدى مرضى الجهاز القلبي الوعائي أو التنفسي.​
• التأثيرات الموضعية: بالنسبة للمرضى وأطباء الأسنان فإن​
• زمرة الاستر قد أثبت وجود ردود أفعال تحسيسة أكثر من الأميدات​
• زمرة الأميد أقل إحداثاً لردود الفعل التحسيسة​
• تأثيرات أخرى:اختلاطات عصبية كتأذي الألياف العصبية عن طريق إبرة التخدير أو الانضغاط​

طرق الإعطاء

Routes of Administration

• موضعياً: على الأغشية المخاطية للأنف, الفم, الشجرة القصبية – الرغامية، والإحليل.​
• بالارتشاح: الحفن تحت الجلد في مكان الجراحة باستعمال أقل تركيز مؤثر ممكن.​
• التخدير الناحي: يتضمن الحقن فوق الجافية وضمن النخاع الشوكي.​

الاستخدامات السريرية للمخدرات الموضعية

Clinical Uses of L.As

• بشكل علاجي: للسيطرة على الألم المركزي قبل وبعد العمل الجراحي أو من اجل الإجراءات الجراحية البسيطة (السنية مثلاً)​
• تشخيصي: لتحيد موقع وسبب الألم.​
• إنذاري (توقعي): للتنبؤ بآثار قطع العصب أو الضرر الواقع على العصب.​
• للسيطرة على اضطراب النظم: الإعطاء الوريدي للبروكائين اميد و الليدوكائين للسيطرة على اضطراب النظم القلبي​
• موضعياً: لتأخير المخاض المبكر.​

المخدرات الموضعية من زمرة الاستر

Ester Local Anesthetics

• البروكائين:​

غير فعال موضعياً, ذو فعالية قليلة وفترة التأثير قصيرة.

• الكلوروبروكائين:​

أكثر فعالية, أقل تأثيراً من حيث الزمن لكن أقل سمية من البروكائين.

• التتراكائين:​

أكثر فعالية, أطول تأثيراً من حيث المدة وأكثر سمية من البروكائين.

• البنزوكائين:​

لا يمتص، يستخدم موضعياً على الأغشية المخاطية والجلد.

• الكوكايين:​

يتم استخراجه من أوراق شجرة إريثروكسيلون الكوكا

منبه للجهاز العصبي المركزي يسبب النشوة واليقظة النفسية وعدم التعب.
المخدرات الموضعية من زمرة الاميد
Amide Local Anesthetics

• الليدوكائين:​

أكثر المخدرات الموضعية استخداما بواسطة جميع الطرق. وعادة بالارتشاح الموضعي.

فعاليته قليلة وفترة تأثير قصيرة لكن أكثر سرعة وأطول تأثيرا من البروكائين.

• المبيفاكائين:​

أكثر سرعة وأطول تأثيرا من الليدوكائين

• البوبيفاكائين:​

أكثر سرعة وفعالية و سمية من الليدوكائين

• الايتدوكائين:​

أكثر سرعة وأطول تأثيرا من الليدوكائين

يستعمل من أجل التخدير الناحي

• سينكوكائين:​

يعتبر أكثر المخدرات الموضعية سمية وتأثيراً

• البريلوكائين:​

متوسط الفعالية والتأثير
أقل سمية من الليدوكائين

موضوع قيم تشكرين عليه
عملي ريفريش
تسلميييييييين.......#

شكرا لمرورك اللطيف