الكبد الدهني Fatty Liver
الكبد الدهني كان ينظر إليه فى السابق على أنه حالة من الحالات الحميدة دائما, ولكن الآن ليس الأمر كذلك دائما, و تطلق هذه التسمية عند استبدال أكثر من 10% من الكبد بالدهون, و تقع حالات الكبد الدهني بين حالتين الأولى هى وجود دهون بالكبد steatosis, و الثانية هى وجود دهون بالكبد مع التهابه steatohepatitis. ومن الممكن أن يكون التهاب الكبد الدهني مصحوب بشرب الكحوليات alcohol-related fatty liver, أو يكون فى غياب تعاطي الكحوليات nonalcoholic fatty liver disease.
و يعتبر الكبد الدهني هو أكثر أسباب قصور وظائف الكبد شيوعا فى الولايات المتحدة وذلك حسب نتائج اختبارات وظائف الكبد, و حالات الكبد الدهني المرتبطة بالكحوليات قد تحدث عند شرب كمية قليلة مثل 10 أوقيات من الكحول أسبوعيا, وقد تحدث أضرار lesions مماثلة بتأثير أمراض أخري أو سميات toxins.
و عند وجود الكبد الدهني المصحوب بالتهاب الكبد, و عدم وجود ما يفيد شرب الكحوليات فإن الحالة تسمى كبد دهني مصحوب بالتهابات لأسباب غير شرب الكحول nonalcoholic steatohepatitis - NASH. و يكون التغير الحادث في الكبد ناتج عن زيادة تجمع الدهون داخل الخلايا الكبدية, وقد تبدأ الحالات بسيطة, ولكنها من الممكن أن تتطور إلى تصخر الكبد liver cirrhosis, أو تكون مصحوبة بسرطان الكبد hepatocellular carcinoma, و يعتبر مرض السكر, و السمنة , وزيادة الدهون الثلاثية , أهم العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالكبد الدهني البسيط, أو الغير ناشئ من شرب الكحوليات.
تولد الكبد الدهني
الكبد الدهني هو عبارة عن تراكم الدهون الثلاثية triglycerides وغيرها من الدهون فى خلايا الكبد, وعند بعض المرضى قد يكون ذلك مصحوب بالتهاب أو موت لخلايا كبدية.
الكبد الدهني هو عبارة عن تراكم الدهون الثلاثية triglycerides وغيرها من الدهون فى خلايا الكبد, وعند بعض المرضى قد يكون ذلك مصحوب بالتهاب أو موت لخلايا كبدية.
معدلات الإصابة بالكبد الدهني
فى الولايات المتحدة: الكبد الدهني البسيط يؤثر على ما يقرب من 25 إلى 35% من السكان, أما حالات الكبد الدهني المصحوبة بالتهاب أو موت لخلايا كبدية فقد ترجع إلى شرب الكحوليات, أو قد تحدث فى غياب شربها, و عند فحص عينات من الكبد بصورة دورية routine liver biopsy, وجد أن نسبة 1.2-9% مصابون. و الكبد الدهني موجود بمعدل أكثر من 80% فى المرضى السمان وعند أكثر من 50% من الذين أجريت لهم جراحات بالقناة الهضمية بهدف إنقاص الوزن bariatric surgery .
فى الولايات المتحدة: الكبد الدهني البسيط يؤثر على ما يقرب من 25 إلى 35% من السكان, أما حالات الكبد الدهني المصحوبة بالتهاب أو موت لخلايا كبدية فقد ترجع إلى شرب الكحوليات, أو قد تحدث فى غياب شربها, و عند فحص عينات من الكبد بصورة دورية routine liver biopsy, وجد أن نسبة 1.2-9% مصابون. و الكبد الدهني موجود بمعدل أكثر من 80% فى المرضى السمان وعند أكثر من 50% من الذين أجريت لهم جراحات بالقناة الهضمية بهدف إنقاص الوزن bariatric surgery .
فى دول العالم: الدراسات فى الدنمارك وأستراليا, تفيد أن المرض أقل شدة فى تقدمه عنه فى الولايات المتحدة.
الإعتلالات والوفيات من الكبد الدهني
- تفيد دراسة حديثة أجريت فى مناطق بالولايات المتحدة على مدى عشر سنوات عن أسباب الوفيات بصفة عامة, أن هناك زيادة بنسبة 10% فى الوفيات بمرضى الكبد الدهني مقارنة بأشخاص طبيعيين, وقد كان على رأس أسباب الوفاة أمراض القلب و الأورام السرطانية, و كانت أمراض الكبد هى ثالث أسباب الوفيات فى الترتيب حيث تسبب وفاة 13% من جميع الوفيات, وقد شملت الدراسة 13 سبب من أسباب الوفاة.
- وقد كان يعتقد أن الكبد الدهني من الأمراض الحميدة دائما, وأن تطوره إلى مرض مزمن بالكبد نادر الحدوث, ولكن الكبد الدهني المصحوب بالتهاب وموت خلايا كبدية من الممكن أن يتطور إلى تصخر كبدي أو تليف كبدي, ومن الممكن أن ينشأ عنه إعتلالات كبدية ووفيات.
- و تليف الكبد موجود عند 15-50 % من المرضى بالكبد الدهني - لأسباب غير شرب الكحوليات - وحوالي 30% من مرضى التليف الكبدي يحدث لهم تصخر كبدي بعد 10 سنوات.
- بعض المرضى الذين يعانون من الكبد الدهني الناشئ من تأثير دوائي drug-induced fatty liver يحدث لهم فشل كبدي.
علاقة مرض الكبد الدهني بجنس المرضى
- الدراسات للتقارير الأولية أفادت أن حوالي 75% من المرضى كانوا من الإناث.
- الدراسات الحديثة أشارت إلى أن 50% من المرضى هم من الإناث.
علاقة مرض الكبد الدهني بعمر المرضى
- يصيب المرض كل الأعمار
- حالات المرض - لسبب غير شرب الكحوليات - يعتبر أكثر أمراض الكبد شيوعا بين المراهقين فى الولايات المتحدة.
- و الكبد الدهني - بسبب غير شرب الكحوليات - يعتبر هو أكثر الأسباب شيوعا للأمراض الكبدية المزمنة فى البالغين بالولايات المتحدة بعد فيروس سي و شرب الكحوليات.
أعراض الكبد الدهني
- معظم حالات الكبد الدهني لا تشكو من أعراض ولكن عند سؤالهم نجد أن 50% يعانون من تعب دائم, و شعور بالضيق, وألم بسيط أعلى البطن.
- أعراض مرض كبدي مثل ارتشاح بالغشاء البريتوني ascites, و الارتشاح بأنسجة الجسم edema, و اليرقان jaundice عند الذين يصابون بتصخر كبدي نتيجة تقدم مرض الكبد الدهني لأسباب غير شرب الكحوليات.
علامات الكبد الدهني
- تضخم الكبد Hepatomegaly.
- تضخم الطحال Splenomegaly, و علامات زيادة ضغط الوريد البابي portal hypertension, قد تحدث عند مرضى تصخر الكبد الناشئ عن الكبد الدهني (مثل ارتشاح بالغشاء البريتوني ascites و ارتشاح بأنسجة الجسم edema و وجود أوعية دموية بالجلد عنكبوتيه الشكل spider angiomas, و دوالي varices, و كبر حجم الثدي عند الذكور gynecomastia, و اضطراب بالدورة الشهرية menstrual disorders).
- مرضى الكبد الدهني الناشئ عن أدوية قد يذهبون للطبيب عند حدوث قصور كبدي.
- مدمني الخمور يكون عندهم علامات مرضية غير متعلقة بالكبد مثل ضعف العضلات skeletal muscle wasting, و اعتلال عضلة القلب cardiomyopathy, و التهاب البنكرياس pancreatitis, و الالتهاب العصبي الطرفي peripheral neuropathy.
أسباب الكبد الدهني
- في معظم الحالات يكون الكبد الدهني مصحوب بأعراض وعلامات لاضطراب بالتمثيل الغذائي ****bolic syndrome, وهذه الاضطرابات تشمل النوع الثاني من مرض السكر type II diabetes, و السمنة obesity, و زيادة الدهون الثلاثية hypertriglyceridemia سواء منفردة أو مصاحبة لمرض السكر أو السمنة, وهنالك عوامل أخرى كالأدوية (مثل الأميودرون amiodarone, و التاموكسيفين tamoxifen, و الميثوتريكسيت methotrexate) و شرب الكحوليات, و حالات الاضطرابات الأيضية ****bolic abnormalities (مثل زيادة سكر الجالاكتوز بالدم galactosemia, و إضراب تخزين الجليكوجين glycogen storage diseases, و اضطراب التمثيل الغذائي للحامض الأميني المسمى بالميثيونين homocystinuria, و الاضطراب المسمى بزيادة التيروزين بالدم tyrosemia, و أسباب مرتبطة بالتغذية مثل زيادة الطعام عن احتياج الجسم overnutrition و سوء التغذية malnutrition, و التغذية بالكامل عن طريق الوريد total parenteral nutritio - TPN و التجويع starvation diet, أو مشاكل صحية أخرى (مثل مرض حساسية القمح celiac sprue و مرض ويلسون Wilson disease الناشئ عن ترسيب النحاس بالكبد)
الفحوص الطبية
التحاليل المعملية:
التحاليل المعملية:
- لا يوجد تحاليل يمكن أن تفيد بشكل محدد أن تشخيص المرض هو الكبد الدهني أو الكبد الدهني المصحوب بالتهاب وموت خلايا كبدية لأسباب غير شرب الكحول.
- الشيء الوحيد الغير طبيعي هو زيادة الأمينوترانسفيريز (أسبرتات أمينو ترانسفيريز aspartate aminotransferase - AST) , أو ألانين أمينو ترانسفيريز Alanine Aminotransferase - ALT وهذه القيم لإنزيمات الكبد, قد تتضاعف إلى 10 أضعاف, ومع ذلك فقد تكون نتائج هذه التحاليل طبيعية مع وجود الكبد الدهني.
- و في غياب تصخر الكبد عندما تكون نسبة الأسبرتات أمينو ترانسفيريز إلى الألانين أمينو ترانسفيريز أكثر من 2, فقد يرجح ذلك شرب الكحوليات, بينما النسبة التي هى أقل من 1 تحدث عند مرضى الكبد الدهني المصحوب بالتهاب و موت خلايا كبدية لأسباب غير شرب الكحول.
- الفوسفاتيز القاعدي Alkaline phosphatase, قد يزيد عند بعض مرضى الكبد الدهني المصحوب بالتهاب و موت خلايا كبدية لأسباب غير شرب الكحول.
- قد تزيد الدهون بالدم Hyperlipidemia, كما أن زيادة الدهون الثلاثية تكون شائعة عند الأطفال triglycerides.
- قد تحدث زيادة بالفريتين serum ferritin, و الحديد iron, و ينخفض تشبع الترنسفرين بالدم transferrin saturation, و بالرغم من أن زيادة الحديد iron overload بالجسم من الممكن أن تحدث في نسبة بسيطة من المرضى, فإن هؤلاء المرضى يكونوا مصابين بحالات شديدة تستدعى أخذ عينة من الكبد للفحصliver biopsy specimen, و اختبار فحص العامل الوراثي الخاص بتراكم الحديد Hemochromatosis gene testing و ذلك عند ارتفاع الفريتين بصورة ملحوظة.
- يجري فحص مصلى Viral serological markers, لاستبعاد العدوى الفيروسية قبل التشخيص.
- تجرى فحوص للكشف عن الأجسام المضادة, لاستبعاد أمراض المناعة الذاتية مثل فحص الأجسام المضادة لنواة الخلية antinuclear anti************ - ANA, و فحص الأجسام المضادة للعضلات الملساء anti-smooth muscle anti************, و التي تكون مرتفعة قليلا فى الكبد الدهني المصحوب بالتهاب و موت خلايا كبدية - لأسباب غير شرب الكحوليات - و خاصة الحالات التي يحدث فيها تليف شديد بالكبد severe fibrosis.
فحوص الأشعة:
- قد يجرى فحص بالأشعة فوق الصوتية Ultrasound, و الذي يساعد فى تشخيص الكبد الدهني.
- قد يجرى فحص أشعة مقطعية CT scans, و الذي قد يستخدم لمتابعة المرض.
- يمكن تحديد بؤر دهنية Focal fatty lesions باستخدام الأشعة المقطعية مزدوجة الطاقة dual-energy CT scans.
- قد تكشف أشعة الرنين المغناطيسي Magnetic resonance imaging عن وجود دهون بالكبد, سواء كانت هذه الدهون بشكل بؤري, أو تكون منتشرة بنسيج الكبد فى حالات الكبد الدهني الحميدة benign steatosis, أو تكون فقط منتشرة بنسيج الكبد في حالات الكبد الدهني المصحوب بالتهاب خلاياه steatohepatitis.
فحص عينة كبدية Liver biopsy:
يكون عمل عينه كبدية و فحصها مجهريا histopathologic examination مهم للتأكد من التشخيص, و خاصة للمرضى الذين يرتفع عندهم الأمينوترانسفيريز بالدم, مع عدم القدرة على معرفة سبب الزيادة, و ذلك بعد عمل فحوص للكشف عن الفيروسات, و أمراض المناعة الذاتية و استبعادها, و أيضا بعد تبين عدم وجود ما يفيد شرب الكحوليات, و الفحص المجهري يبين الآتي:
- وجود حويصلات, أو قطرات دهون بالخلايا, و التي قد تكون كبيرة macrovesicular, أو صغيرة microvesicular, أو مزيج منهما.
- كما يبين وجود انتشار لخلايا كرات الدم البيضاء, و التي تشير لوجود التهاب inflammatory infiltrates وهي تكون عبارة عن مزيج من النوع المتعادل والنوع وحيد النواة mixed neutrophilic and mononuclear.
- وفي العادة لا ترى هذه الخلايا حول الوريد البابي على خلاف ما يحدث عند فحص عينة كبدية مصابة بالالتهاب الفيروسي سي, و يبين فحص العينة أيضا انتفاخ الخلايا وتحللها ballooning degeneration.
- ويوضح الفحص أيضا وجود تليف fibrosis.
و تستخدم نتائج الفحص لتقييم مدى نشاط الكبد الدهني - لسبب غير شرب الكحوليات - و تقسيمه إلى درجات من (صفر إلى 8) .
علاج الكبد الدهني
العناية الطبية:
العناية الطبية:
- الامتناع عن الكحول قد يسبب تراجع حالات الكبد الدهني reverse steatosis الناشئة عن شرب الكحوليات.
- الإنقاص من الوزن و السيطرة على الأمراض المصاحبة يبدو أنه يقلل من تطور المرض, و قد يكون سبب في تراجع الكبد الدهني, و التليف.
- لا يوجد علاج له أساس علمي لعلاج الكبد الدهني, و قد اقترحت عدة علاجات تجريبية empiric treatment منها الآتي:
- النظام الغذائي:
- تقييد استخدام الكربوهيدرات السريعة الامتصاص و عالية السعرات الحرارية, و تخفيض الوزن يجب أن يكون تدريجيا, و معتدل, و تحت تحكم وسيطرة.
- إلى جانب النظام الغذائي وضع فى الاعتبار ممارسة الرياضة التي تزيد استجابة الجسم للإنسولين من خلال زيادة كتلة العضلات.
- دراسات عديدة و دولية مستمرة لتقييم دور العوامل المخفضة لمستوى الدهونrole of lipid-lowering agents, و العوامل التي تزيد من تأثير الإنسولين insulin sensitizers, و خاصة الثيازوليدينديون thiazolidinediones (مثل بيوجليتازون pioglitazone و روزيجليتازون rosiglitazone) و الميتفورمين, و الجيمفبروزيل, و الأتروفستاتين , والتي بينت تحسن حسب النتائج المعملية, و حسب فحص الأنسجة فى بعض التجارب التي أجريت على حالات محدودة .
- الثيازوليدينديون thiazolidinediones (الجليتازونات glitazones) وهذه المجموعة تحسن الاستجابة للإنسولين, و تجعل زيادة الوزن مناسبة, و مازالت هذه المجموعة تحت البحث, حيث أن النتائج الأولية تشير إلى أثرها فى تحسن الحالات.
- الميتفورمين metformin والذي يستخدم لعلاج مرضى السكر, تشير دراسة لنتائج التحاليل و الأشعة بعد إعطائه إلى تحسن للحالات, ولا توجد حتى الآن نتائج دراسة لتأثيره على الأنسجة.
- الأدوية المخفضة للكوليستيرول: فقد أشارت دراسة للأتروفاستاتين Atorvastatin لمدة عام, مع تكرار عمل عينات للأنسجة, إلى حدوث تحسن لانتفاخ الخلايا و تحللها والتهابها. كما أشارت دراسة للجيمفيبروزيل Gemfibrozil عن وجود تحسن فى نتائج التحاليل المعملية, و حتى الآن لا توجد أيضا نتائج دراسة لتأثيره على الأنسجة.
- الأورليستات Orlistat و الذي يمنع امتصاص الدهون من الطعام و يستخدم لعلاج السمنة, قد بينت دراسة, حدوث تحسن لنتائج التحاليل المعملية, و نتائج فحوص الأنسجة بعد استعماله لعدة شهور.
- فيتامين هاء و حامض الإرثوديزوكسى كوليك ursodeoxycholic acid أظهرت الدراسة أثره فى تحسن فئات معينة من المرضى.
العناية الجراحية:
تشير دراسات إلى أن جراحات القناة الهضمية لإنقاص الوزن بقدر مناسب bariatric surgery تحسن من النتائج المعملية , ونتائج فحص عينات الأنسجة لحالات الكبد الدهني .
المشورة الطبية
يعتبر فحص عينة من نسيج الكبد هى الطريقة الوحيدة لتأكيد التشخيص, ومع ذلك ففي الغالب تكون السمنة و زيادة الدهون الثلاثية بالدم و زيادة الترانس أمينيز, تكون كافية للتشخيص كما يجب استبعاد شرب الكحوليات, و أمرض المناعة الذاتية, و زيادة الحديد بالجسم, و استشارة متخصص فى أمراض الكبد - سواء مع وجود نتائج فحص نسيج كبدي liver biopsy, أو عدم وجودة - يفيد فى تحديد المرحلة التي وصل إليها المرض staging , كما قد يفيد بخصوص التنبؤ بمصير المرض prognosis.
يعتبر فحص عينة من نسيج الكبد هى الطريقة الوحيدة لتأكيد التشخيص, ومع ذلك ففي الغالب تكون السمنة و زيادة الدهون الثلاثية بالدم و زيادة الترانس أمينيز, تكون كافية للتشخيص كما يجب استبعاد شرب الكحوليات, و أمرض المناعة الذاتية, و زيادة الحديد بالجسم, و استشارة متخصص فى أمراض الكبد - سواء مع وجود نتائج فحص نسيج كبدي liver biopsy, أو عدم وجودة - يفيد فى تحديد المرحلة التي وصل إليها المرض staging , كما قد يفيد بخصوص التنبؤ بمصير المرض prognosis.
الغذاء
- الامتناع عن شرب الكحوليات عند وجود تاريخ يفيد شربه يسبب تراجع الكبد الدهني.
- يوصف غذاء به قليل من الدهون.
- إنقاص الوزن بمقدار يتراوح من نصف كيلو إلى كيلو أسبوعيا يكون مطلوب.
نشاط المريض
يجب ممارسة الرياضة والتي تحسن من كفاءة القلب, و الدورة الدموية, و الوزن, و تساعد على زيادة تأثير الإنسولين, كما تحسن من حالات الكبد الدهني.
الأدوية
لا يوجد فى المتناول علاج دوائي محدد للكبد الدهني.
لا يوجد فى المتناول علاج دوائي محدد للكبد الدهني.
المتابعة
- كل المرضى الذين يعانون من مرض كبدي مزمن يجب عمل تحليل أجسام مضادة لهم للكشف عن الالتهاب الكبدي الفيروسي ( أ ) و تطعيمهم إن لزم الأمر, كذلك الكشف عن فيروس الالتهاب الكبدي الوبائي ( ب ) و تطعيمهم عندما يكون ذلك مناسب (توقع أن تمتد أعمارهم لأكثر من 20 عام).
- كل مرضى أمراض الكبد المزمنة يتعرضون لخطر زيادة المرض, و لذلك يجب تقديم النصيحة للمرضى بتجنب الكحول, و كل المواد السامة لخلايا الكبد hepatotoxic substances.
- يجب أن يتردد مرضى الكبد الدهني بانتظام على طبيب العناية الأولية primary care physician, و الذي يستطيع أن يحدد زيادة المرض من خلال ملاحظة العلامات أثناء الفحص الطبي (مثل وجود أوعية دموية عنكبوتيه الشكل بالجلد spider angiomas أو احمرار براحة اليد palmar erythema, أو تضخم الطحال splenomegaly و نتائج التحاليل (مثل انخفاض عدد الصفائح الدموية decreasing platelets, و زيادة مادة البيليروبين elevated bilirubin, و نقص الألبومين decreasing albumin) و شكوى المريض (مثل اعتلال الدماغ encephalopathy, و تجمع سوائل بالغشاء البريتوني ascites, و الشعور بالتعب fatigue) أو نتائج دراسة التصوير العرضية (مثل تصخر الكبد cirrhotic liver, و تضخم الطحال splenomegaly, و وجود دوالي varices, و تجمع سوائل بالغشاء البريتوني ascites).
مضاعفات الكبد الدهني
- من الممكن أن يتطور الكبد الدهني إلى مضاعفات منها نزيف بالدوالي variceal bleeding, و تجمع سوائل بالغشاء البريتوني, و اعتلال الدماغ , و الفشل الكبدي liver failure.
- يكون معدل الزيادة فى المرض مرتبط بوجود أكثر من مرض بالكبد (مثل مرض بالكبد بسبب شرب الكحوليات, أو الالتهاب الكبدي الفيروسي المزمن), أيضا عدم ضبط سكر الدم عند مرضى السكر, و عدم ضبط الدهون الثلاثية من الممكن أن يزيد من تليف الكبد.
- تكون معدلات حدوث سرطان خلايا الكبد فى الكبد الدهني, مثل معدلات حدوثه فى أمراض الكبد الأخرى.
التنبؤ بمصير المرض
- الكبد الدهني من الممكن أن يتراجع مع إنقاص الوزن, و الامتناع عن شرب الكحوليات.
- المرضى الذين يعانون من كبد دهني مصحوب بالتهاب و موت خلايا كبدية نسبة 10% منهم يحدث لهم تصخر كبدي و تليف, وهذه النسبة تساوى نسبة التليف التي تحدث بين مرضى الكبد المتأثر بشرب الكحوليات, وقد بينت الدراسة على المدى الطويل لعينات متكررة لمرضى الكبد الدهني - لأسباب غير شرب الكحول – أن حوالى30% يزداد مرضهم, و حوالي 30% تظل حالتهم كما هي, و حوالي 30% يتحسنون على مدى 3 سنوات دون تدخل دوائي.
- يعتبر تحليل منحنى تحمل السكر الغير طبيعي Abnormal glucose tolerance testing مؤشر خطر نحو زيادة حالات الكبد الدهني سوءا.
تعليم المرضى
وذلك من خلال الاهتمام بتعليم نمط الغذاء بتقديم النصائح الطبية للأشخاص الراغبين فى إنقاص وزنهم, و اختيار نمط حياة أفضل لهم.
